Privacy and Billing Procedures Twin Fountains – Spanish

Autorización y acuse de recibo de las prácticas de confidencialidad y los procedimientos de facturación de Twin Fountains Medical Centers

Estas autorizaciones/acuse de recibo amparan todos los servicios que se presten, ya sea a mí o al paciente en nombre del cual estoy firmando, hoy y en el futuro. Comprendo que puedo revocar esta autorización informando a Twin Fountains Medical Centers por escrito, pero si lo hago, esto no afectará en nada lo que haya ocurrido antes de la fecha en que Twin Fountains Medical Centers reciba la revocación.

 

Acuse de recibo del Aviso de prácticas de confidencialidad y autorización para dar información a familiares, amigos u otros

He recibido una copia del Aviso de prácticas de confidencialidad de Twin Fountains Medical Centers. Autorizo a Twin Fountains Medical Centers a proporcionar cualquier información acerca de mi tratamiento, incluyendo resultados de laboratorio, radiografías y registros médicos, a los siguientes individuos o entidades (Twin Fountains Medical Centers podría no divulgar información ni registros a personas o entidades a menos que usted las identifique aquí):

 

Nombre _____________________________________ Relación con el paciente __________________

Nombre _____________________________________ Relación con el paciente __________________

Nombre _____________________________________ Relación con el paciente __________________

Nombre _____________________________________ Relación con el paciente ___________________

 

Twin Fountains Medical Centers utilizará mi número telefónico de casa y mi dirección primaria proporcionada durante el proceso de registro, para ponerse en contacto conmigo acerca de mi tratamiento; incluyendo resultados de laboratorio, radiografías y registros médicos. Cada vez que acuda a Twin Fountains Medical Centers, me aseguraré de que esta información esté

actualizada.

 

Autorización para dar tratamiento y facturar

Acepto recibir tratamiento de Twin Fountains Medical Centers. Si no soy el paciente al que se dará tratamiento, declaro que estoy autorizado para aceptar el tratamiento y la facturación en nombre del paciente que se identifica al pie. Autorizo a Twin Fountains Medical Centers a facturar a mi seguro médico por la atención que reciba y a proporcionar cualquier información que la aseguradora requiera para procesar dicha factura. Autorizo el pago de beneficios médicos a Twin Fountains Medical Centers, o a los laboratorios externos que se describan al pie, por todos los servicios prestados y facturados por Twin Fountains Medical Centers. Comprendo que soy responsable de todos los cargos a los que dé lugar el tratamiento que reciba de Twin Fountains Medical Centers. Comprendo que los proveedores de Twin Fountains Medical Centers podrían utilizar el servicio del Programa de monitoreo de recetas, sin cargo adicional para mí.

 

Como cortesía, Twin Fountains Medical Centers facturará directamente a mi seguro médico. Si no proporciono a Twin Fountains Medical Centers información completa y precisa acerca de mi aseguradora, comprendo que Twin Fountains Medical Centers podría no recibir el pago por parte de mi seguro y que, en ese caso, el pago de la factura será enteramente mi responsabilidad. Incluso después de que mi aseguradora pague la factura de Twin Fountains Medical Centers, es posible que yo adeude a Twin Fountains Medical Centers el pago por servicios que no estén cubiertos por mi seguro médico y acepto pagar por ellos directamente a Twin Fountains Medical Centers, de forma expedita. Comprendo que Twin Fountains Medical Centers podría enviar muestras para análisis a un laboratorio externo. Autorizo a cualquier laboratorio que realice un trabajo para mí, a que facture a mi seguro médico por sus servicios. Comprendo que mi seguro médico podría no pagar por todos los servicios que proporcione el laboratorio y acepto pagar por el saldo restante, de manera expedita, a cualquier laboratorio externo que me proporcione servicios. Comprendo que Twin Fountains Medical Centers no es responsable del pago a laboratorios externos, por los estudios que realicen en relación con mi caso.

 

Para proteger mi confidencialidad y evitar el fraude, comprendo que si no puedo proporcionar una identificación con fotografía aceptable al momento del servicio, Twin Fountains Medical Centers podría decidir no facturar a la aseguradora y podría rechazar el pago con tarjeta de crédito/débito o con cheque. Comprendo que si no pago por los servicios que Twin Fountains Medical Centers me proporcione, la factura por el saldo adeudado podría enviarse a una empresa de cobranzas y podría incurrirse en gastos por cobranza de hasta un 25% adicional a la cantidad adeudada por los servicios o el tratamiento proporcionado. Comprendo que puedo ponerme en contacto con Twin Fountains Medical Centers para llegar a un arreglo para el pago y que esto puede evitar que incurra en costos adicionales.

 

Firma _________________________________________________ Fecha de hoy _________________

Nombre del paciente __________________________ Fecha de nacimiento del paciente _____________

Nombre del paciente

Representante *___________________________________ Relación con el paciente* ______________

 

*(Obligatorio si el paciente es menor de edad o si no puede firmar este formulario.)

Versión 10.05.15